سال انتشار: ۱۳۸۴

محل انتشار: چهارمین کنفرانس ملی مهندسی صنایع

تعداد صفحات: ۷

نویسنده(ها):

حامد صادقی علوی – کارشناس بهداشت حرفه ای ، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح ، سازمان ص
زهره روشن ضمیر – محیط دانشگاه علوم پزشکی تهران شبکه بهداشت و درمان شهرستان اسلامشهر

چکیده:

کاهش خطای انسان و حوادث و افزایش ایمنی در هر کوشش مبتنی بر عوامل انسانی ، بالاترین اولویت رادارد . در نظر بعضی از مردم اصطلاح خطای انسان معنای ضمنی تقصیر یا سبب را به همراه دارد ، اما رهیافت ثمر بخش ترآن است که خطای انسان را صرفا " رویدادی بدانیم که میتوان درباره علت آن تحقیق کرد . تعریفهای بیشماری برای خطای انسان پیشنهاد شده است ، اما تعریف زیر جوهر بیشتر آنهاست :
" خطای انسان تصمیم یا رفتار نامناسب یا نامطلوب انسان است که کارائی ، ایمنی ویا عملکرد سیستم را کاهش میدهد یا بطور بالقوه می تواند دچار نقصان نماید ."
دراین میان نکته مهم اینست که لازم نیست عملی حتما " تاثیری نامطلوب بر سیستم داشته باشد تا آنرا خطا بحساب آوریم ، خطایی که پیش از بروز حادثه تصحیح شود نیز بهر حال خطاست ، نکته مهم آنست که عمل مورد نظر باید توان بالقوه أی برای گذاشتن تاثیر سو بر معیارهای انسان یا سیستم داشته باشد . دیگر اینکه وقتی از خطای انسان سخن می گوییم باید کل سیستم را در نظر بگیریم و فقط راهبر را مقصر ندانیم .