سال انتشار: ۱۳۸۶

محل انتشار: نخستین کنگره بین المللی مدیریت ریسک

تعداد صفحات: ۱۴

نویسنده(ها):

سیدباقر مرتضوی – دانشیار گروه بهداشت حرفه ای، دانشکده پزشکی ، دانشگاه تربیت مدرس
سکینه مهدوی – دانشجوی کارشناس ارشد بهداشت حرفه ای ، دانشکده پزشکی ، دانشگاه تربیت مد
حسن اصیلیان – استاد یار گروه بهداشت حرفه ای ، دانشکده پزشکی ، دانشگاه تربیت مدرس
شیرازه ارقامی – ۹۱۲۱۹۰۹۹۷۸

چکیده:

زمینه وهدف : درهرسیستمی آلارم ها و نشانگرها وسایل اعلام کننده ای هستند که شرایط غیر نرمال سیستم که نیاز به توجه و اقدام اصلاحی دارند را نشان می دهند چنانچه اصول لازم در مورد طراحی، نصب وعملکرد آنها در نظر گرفته نشود می توانند سبب بروز حوادث ناگواری چون اتش سوزی سال ۱۹۹۴ در پالایشگاه تزاکو شوند . این پژوهش مورد پژوهی به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت انجام شد .
مواد وروش ها : با کمک سرپرست واحد، مشاهده مستقیم فعالیتها واسناد، ومصاحبه فردی وظایف اپراتوربا تاکید برعملکرد آنان دربرابرایجاد حادثه شناسایی شدند . سپس وظایف شغلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی ) ) H.T.A-Hierarchical Task Analysis آنالیز شد و نتیجه در قالب چارتهای H.T.A ارائه شد . انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با استفاده از روش HEIST(Human Error Identification in System Tools) و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملکرد اپراتور نظیر تعامل با نشانگرها وکنترلگرها، سازماندهی شغل وپیچیدگی وظیفه شناسایی شد و انحراف هر کدام از وضعیت نرمال با استفاده از یک سری کلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه های کار HEIST شد .
یافته ها : بر اساس تجزیه وتحلیل برگه های کار HEIST مهمترین خطا ها عبارتند از عدم ردیابی وشناسایی علامت ، عدم ردیابی و شناسایی سیستم از وضعیت نرمال، چشم پوشی از علامت، ایراد در منبع علامت و … . نتیجه گیری : به منظورپیشگیری وکاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات طراحی ، تغییر در شیفت کاری ، تغییر دراعمال کاری و …. ارائه شد