سال انتشار: ۱۳۸۶

محل انتشار: نخستین کنگره بین المللی مدیریت ریسک

تعداد صفحات: ۱۸

نویسنده(ها):

فرناز عطارجان نثار – دانشجوی کارشناسی ارشد مدیریت خدمان بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشک
سلیمه گوهری نژاد – دانشجوی کارشناسی ارشد مدیریت خدمان بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشک

چکیده:

این پژوهش با به کارگیری روش تعدیل شده تجزیه و تحلیل خطاهای بالقوه و آثار آن توسط مرکز ملی ایمنی بیمار NCPS تحت عنوان HFMEA ریسک ها یا خطاهای بالقوه فرایند خدمات پرستاری اورژانس بیمارستان فوق تخصصی شهید هاشمی نژاد را شناسایی و ارزیابی نموده و نهایتا خطا (های) بحرانی در این فرایند را تعیین کرده است. این مطالعه از نوع Case Study است که به منظور آشنایی با نحوه پیاده سازی مدیریت ریسک در بیمارستان انجام گرفته است. طی جلسات بارش افکار ۲۳ خطای پرستاری در اورژانس بیمارستان شهید هاشمی نژاد در سه زیر فرایند تریاژ،پرستاری و انتقال بیمار شناسایی شد که طبق امتیاز خطر تنها ۴خطا به عنوان خطای بحرانییا خطا با ریسک بالا تعیین شدند: دو خطای اقامت طولانی مدت بیمار در اورژانس (بیش از ۶ ساعت) و انتقال ویروس ایدز یا هپاتیتبه شخص سالم یا امتیاز ۱۲، دو خطای تماس پوستی با خون و مایعات و دادنداروی اشتباهی با امتیازز ۸٫ اما طبق درخت تصمیم گیری ۹ خطا نیاز به پیگیریو اتخاذ تصمیم جهت کاهش یا کنترل خطا دارد: در زیر فرایند پرستاری ۶ خطای نمونه گیری اشتباه از فرد دیگر، جا به جا شدن نمونه ها، تماس پوستی با خون یا مایعات بدن، انتقال ویروس ایدز و هپاتیتبهشخص سالم، دادن داروی اشتباعی و دادن دوز اشتباهی و در زیر فرایند انتقال بیمار ۳ خطای جراحت بیمار حین انتقالف سقوط اشیاء سنگین روی قسمتی از بدن بیمار و اقامت طولانی مدت بیمار در اورژانس، همچنین کاهش اقامت بیمار در اورژانس به کمتر از ۶ ساعت دراولویت برنامه کار اورژانس قرار گرفت.